▷ Revisión bibliográfica del tratamiento rehabilitador acelerado tras prótesis total de rodilla - Ocronos - Editorial Científico-Técnica (2022)

Índice

  • 1 Resumen
  • 2 Introducción
  • 3 Objetivos
  • 4 Metodología
  • 5 Manejo preoperatorio
    • 5.1 Educación preoperatoria del paciente
    • 5.2 Preparación preoperatoria del paciente
  • 6 Manejo intraoperatorio
    • 6.1 Enfoque anestésico
    • 6.2 Duración del procedimiento quirúrgico
    • 6.3 Abordaje mínimamente invasivo
    • 6.4 Manejo del sangrado
    • 6.5 Mantenimiento de normotermia intraoperatoria
  • 7 Manejo postoperatorio
    • 7.1 Uso de drenajes
    • 7.2 Profilaxis antibiótica postoperatoria
    • 7.3 Profilaxis tromboembólica
    • 7.4 Analgesia
    • 7.5 Movilización y rehabilitación
  • 8 Resultados
    • 8.1 Sistema estándar
    • 8.2 Sistema fast-track
  • 9 Conclusiones
  • 10 Bibliografía

Incluido en la revista Ocronos. Vol. III. Nº 6 – Octubre 2020. Pág. Inicial: Vol. III;nº6:65

Autor principal (primer firmante): Daniel Marín Puyalto

Fecha recepción: 22 de septiembre, 2020

Fecha aceptación: 10 de octubre, 2020

Ref.: Ocronos. 2020;3(6):65

Autores:

Daniel Marín Puyalto. F.E.A. de Cirugía Ortopédica y Traumatología

Paúl Vicente Alonso de Armiño.F.E.A. de Cirugía Ortopédica y Traumatología

▷ Revisión bibliográfica del tratamiento rehabilitador acelerado tras prótesis total de rodilla - Ocronos - Editorial Científico-Técnica (1)

Marta Sancho Rodrigo. F.E.A. de Cirugía Ortopédica y Traumatología

Marta Molinedo Quílez.MIR de Cirugía Ortopédica y Traumatología

Iraia Berasategi Noriega. MIR de Cirugía Ortopédica y Traumatología

Maria Ignacia Camiña Ceballos.Graduada en Medicina

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Hospital General San Jorge, Huesca

Resumen

En los últimos años han comenzado a ganar importancia los protocolos de recuperación acelerada o “fast-track” tras la cirugía de prótesis total de rodilla. Se trata de un sistema de optimización periquirúrgica de los pacientes sometidos a este procedimiento con protocolos de rehabilitación más precoces y exigentes que en los modelos clásicos y que resultan en mejores tasas de recuperación postoperatoria, con menores complicaciones y estancia hospitalaria.

Palabras clave: Revisión, rehabilitación, prótesis, rodilla, fast-track.

Introducción

La prótesis total de rodilla primaria es una de las cirugías más indicadas en el servicio de Cirugía Ortopédica y Traumatología. Se lleva realizando desde 1960 y ha mejorado significativamente la calidad de vida de los pacientes que sufren de artrosis de rodilla [1]. Ha demostrado ser efectiva reduciendo el dolor así como mejorando la funcionalidad e independencia [2].

Aunque las tasas de revisión y complicaciones son bajas, el porcentaje de pacientes insatisfechos sigue siendo entre un 10-30% según diversos estudios realizados en varios países, no lográndose cumplir las expectativas del pacientes. [3].

Recientes estudios muestran que los pacientes que se someten a esta cirugía son cada vez más jóvenes y por tanto requieren una vuelta a su actividad previa laboral y personal lo más precozmente posible [4].

Pero además debido al envejecimiento progresivo de la población con un aumento de la incidencia global de artrosis, el aumento de la necesidad de prótesis total de rodilla primarias es de esperar [5].

Para adecuarse a las nuevas tendencias y optimizar los resultados, así como minimizar el gasto sanitario las guías clínicas están en constante actualización.

Las guías clínicas son procesos asistenciales complejos que comienzan con la correcta indicación de la cirugía y optimización preoperatoria del paciente para minimizar los riesgos [6]. Así mismo deben facilitar una rápida recuperación que resulte en un buen resultado funcional y por tanto en satisfacción por parte del paciente.

Gracias a la analgesia multimodal, mejoras en el cuidado de las heridas, técnica quirúrgica y logística hospitalaria la estancia hospitalaria ha disminuido hasta el nivel que un 75% de los pacientes permanecen 3 días o menos en el hospital [7]. El uso combinado de dichas medidas produjo la creación de los programas ¨fast-track¨.

Un programa “fast-track” o más técnicamente llamado ERAS (Enhancement Recovery After Surgery) es un sistema bien establecido para pacientes sometidos a cirugías electivas que se enfoca en mejorar la recuperación postoperatoria [8].

Se trata de una estrategia de enfoque estandarizado, multimodal, multidisciplinar y basado en la evidencia [9], cuyo equipo está formado por cirujanos, anestesistas especialistas en el dolor, rehabilitadores, fisioterapeutas y enfermería [10].

Este concepto fue preconizado por el profesor Henrik Kehlet a principios de la década de los 90 y fue aplicada inicialmente a la cirugía colorrectal [11]. Con el tiempo fue expandiéndose su uso a las demás especialidades quirúrgicas. En estas últimas décadas ha demostrado ser un sistema efectivo y beneficioso no solo para pacientes sino también para cirujanos y el sistema sanitario.

A día de hoy existen incluso sistemas que van un paso más adelante y realizan estos procedimientos mediante cirugía sin ingreso, siendo admitidos y dados de alta el mismo día de la cirugía.

La implementación del primer programa ¨fast-track¨ redujo la estancia hospitalaria de una media de 2 semanas a menos de una semana [12].

Objetivos

Los objetivos de este programa son la recuperación precoz del paciente con una muy corta estancia hospitalaria manteniendo un alto nivel de satisfacción con buen pronóstico y menos complicaciones.

Además tiene el beneficio de reducir el estrés fisiológico y psicológico derivado del proceso perioperatorio, facilitando así el conseguir unas mayores tasas de movilización temprana y recuperación precoz [7].

La última evidencia disponible ha demostrado que el uso de este programa consigue reducir la estancia hospitalaria manteniendo la satisfacción del paciente sin producir un aumento en las tasas de complicaciones o readmisiones además de reducir la morbimortalidad y aumentar la coste-efectividad [13].

Se ha demostrado que el programa “fast-track” tiene resultados similares a medio-largo plazo comparado con los sistemas estándar[14]. Sin embargo presenta mejores resultados a corto plazo en cuanto a reducción del dolor y resultados funcionales.[15].

Recientemente se ha demostrado la importancia de la información a los pacientes para lograr mejores resultados con mayor satisfacción del paciente, convirtiéndose en un punto crucial del programa “fast-track”[16].

Son numerosos los estudios que se han centrado en el punto de vista de los pacientes, demostrando que en la mayoría de los casos, sobre todo en el caso de los más ancianos, no recibieron la suficiente información sobre la cirugía y sus resultados [17]. Otros estudios han demostrado que una adecuada información y educación preoperatoria mejora los resultados postoperatorios (dolor, calidad de vida,complicaciones,…) y reduce la estancia hospitalaria [18].

Metodología

El programa “fast-track” se puede resumir en 5 fases:

– Selección cuidadosa de los pacientes

– Optimización del cuidado preoperatorio

– Minimización del estrés perioperatorio

– Disminución del discomfort postoperatorio

– Mejora de la recuperación postoperatoria.

Si se cumplen todos los objetivos se consigue una menor morbimortalidad con una mayor satisfacción del paciente y una optimización del uso de recursos.

Para hacer el programa “fast-track” más fácil y accesible lo hemos dividido en 3 fases respecto al momento de la cirugía:

– Manejo preoperatorio

– Manejo intraoperatorio

– Manejo postoperatorio

Manejo preoperatorio

La decisión de someterse a una cirugía de prótesis total de rodilla es una situación difícil para el paciente y es nuestro deber establecer tanto si el paciente es un buen candidato cómo informarle con claridad de la cirugía y sus expectativas. En esta fase debemos hacer especial hincapié en la importancia de seleccionar a los adecuados que puedan beneficiarse del programa y optimizar sus condiciones previas [19].

Para seleccionar a los pacientes candidatos al programa “fast-track” utilizamos los siguientes criterios:

Criterios de inclusión:

– Pacientes con artrosis de rodilla elegibles para prótesis primaria de rodilla

– IMC menor de 32 kg/m²

– ASA menor o igual a 2

– Hemoglobina preoperatoria de más de 13 g/dl

– Pacientes candidatos a anestesia raquídea

– Presencia de persona responsable que puede ejercer de cuidador

Criterios de exclusión:

– Pacientes no elegibles para prótesis primaria de rodilla (rigidez previa, inestabilidad franca, deformidad en varo-valgo >15º, cirugías previas,…)

– Enfermedades psiquiátricas

– Uso preoperatorio de muletas

– IMC mayor de 32 kg/m2

– ASA mayor de 3

– Hemoglobina preoperatoria menor de 13 g/dl

– Ausencia de persona responsable que puede ejercer de cuidador

Asesoramiento preoperatorio del paciente

Comienza con una historia clínica detallada en la que debemos anotar:

– Alergias medicamentosas

– Antecedentes medicoquirúrgicos: Es importante identificar todas aquellas condiciones desfavorables para reducir las potenciales complicaciones y comorbilidades. Hipertensión arterial, diabetes mellitus, ictus, infarto agudo de miocardio, obesidad, dislipemia, etc.

– Nivel de actividad previa del paciente: Situación laboral, dependencia para actividades básicas de la vida diaria (ABVD), deporte previo, etc

– Medicación actual: Prestar especial atención a antidiabéticos orales, anticoagulantes y antiagregantes.

– Situación social: Situación domiciliaria, posibilidad de asistencia por parte de persona responsable del cuidado postoperatorio, etc.

Un examen físico exhaustivo es obligatorio e imprescindible, incluyendo la observación de la marcha, inspección, palpación, medición del rango de movilidad, presencia de contracturas y estabilidad articular.

Educación preoperatoria del paciente

La información y educación apropiada del paciente es imprescindible para el éxito de la intervención y para prevenir a él y a su familia de tener expectativas poco realistas. El cirujano ortopédico debe informar a los pacientes de lo que va a suceder durante su estancia hospitalaria, de los riesgos derivados de la cirugía y del plan de recuperación y rehabilitación postoperatorio.

Además debe cerciorarse de que el paciente disponerse de una persona que se haga responsable de su cuidado tras el alta hospitalaria, reduciendo de esa manera la ansiedad derivada del proceso y mejorando su adherencia al tratamiento [20].

Preparación preoperatoria del paciente

– Profilaxis antibiótica preoperatoria:

La literatura actual sugiere que el método más eficaz es la administración de antibióticos profilácticos 60 minutos antes de la incisión [21].

– Analgesia preoperatoria:

La administración de analgesia previa a la cirugía ha demostrado prevenir la sensibilización central y periférica. Fármacos como los AINEs, COX-2 y análogos gabaérgicos han mostrado resultados prometedores en la reducción de la magnitud y duración del dolor postoperatorio [22]. Sin embargo la dosis óptima, momento y duración de administración continúan siendo debatidas.

Manejo intraoperatorio

Existen 5 aspectos del manejo intraoperatorio en los que debemos prestar especial atención para alcanzar los objetivos del programa “fast-track”: enfoque anestésico, duración del procedimiento quirúrgico, abordaje mínimamente invasivo, manejo del sangrado y mantenimiento de normotermia.

Enfoque anestésico

La literatura actual recomienda el uso de anestesia raquídea ya que está asociada a mejores resultados postoperatorios, menor tasa de complicaciones y menor mortalidad a los 30 días.

Además se han observado menor estancia hospitalaria, menor tasa de tromboembolismo pulmonar, neumonías, eventos cerebrovasculares, fracaso renal agudo y necesidad de transfusiones tras anestesia raquídea [23].

Los bloqueos regionales como los bloqueos femorales o del canal aductor se utilizan con frecuencia asociados a la anestesia raquídea y general. Se ha demostrado que estos bloqueos regionales proporcionan anestesia adicional y efecto analgésico durante el periodo peri y postoperatorio. Otros de sus beneficios son una menor estancia hospitalaria, menor consumo de opiáceos y comienzo más temprano de rehabilitación [24].

La infiltración de anestesia local intraoperatoria está cobrando más interés en los últimos años, ya que varios estudios de alto grado de evidencia han resaltado los potenciales efectos beneficiosos en el manejo del dolor postoperatorio [25]. La infiltración de anestesia local intraoperatoria consiste en una mezcla de fármacos que incluyen anestésicos de acción lenta, AINEs y adrenalina. Esta mezcla se inyecta en la cápsula posterior, ligamentos colaterales, incisión capsular, tendón cuadricipital y los tejidos blandos adyacentes. Ha demostrado reducir el consumo de opiáceos, mejoría en las escalas de dolor y mayor satisfacción del paciente [26].

Duración del procedimiento quirúrgico

La duración del procedimiento quirúrgico debe reducirse lo máximo posible. La prolongación del tiempo quirúrgico se asocia a una mayor tasa de infección de la herida quirúrgica, infección protésica y otras complicaciones asociadas [27].

Abordaje mínimamente invasivo

Varios ensayos clínicos aleatorizados han demostrado los mejores resultados a corto plazo de los abordajes mínimamente invasivos, con mejor balance articular, comienzo más temprano de rehabilitación, mejores resultados en el Knee Society Score (KSS), menor pérdida sanguínea y menor dolor postoperatorio [28].

Sin embargo el abordaje mínimamente invasivo también se asocia a mayor tiempo de isquemia, mayor tiempo quirúrgico así como a más complicaciones de la herida quirúrgica. En cuanto a resultados a medio-largo plazo todavía no hay evidencia suficiente para afirmar que el abordaje mínimamente invasivo tiene ventajas sobre el abordaje convencional.

Manejo del sangrado

En la cirugía de prótesis de rodilla primaria es común el uso del manguito de isquemia en la extremidad para conseguir una mejor visión del campo quirúrgico, menor pérdida sanguínea intraoperatoria y menor tiempo quirúrgico.

Sin embargo se han demostrado diferencias estadísticamente significativas en cuanto a fuerza postoperatoria, dolor, estancia hospitalaria e inflamación local respecto a no usarlo.

Los agentes antifibrinolíticos como el ácido tranexámico actúan disminuyen la tasa de fibrinolisis y por tanto facilitan la formación del coágulo de fibrina [29]. Se puede administrar de forma oral, intravenosa, intramuscular o intraarticular.

La literatura actual ha demostrado que disminuye la pérdida sanguínea, y por tanto el descenso de las cifras de hemoglobina, y también disminuye la inflamación postoperatoria [30]. Todo ello sin que se haya demostrado un aumento del riesgo de trombosis venosa profunda.

Mantenimiento de normotermia intraoperatoria

En las últimas guías quirúrgicas se recomienda el mantenimiento de la normotermia intraoperatoria (entre 36,5-37,5ºC) para minimizar la incidencia de complicaciones.

Numerosos estudios sugieren que la hipotermia perioperatoria puede aumentar la pérdida sanguínea, tasa de transfusión, riesgo de infección de la herida quirúrgica e incidencia de morbilidades cardiovasculares [31].

La anestesia general y la prolongación del tiempo quirúrgico son factores de riesgo para desarrollar hipotermia.

La recomendación actual es monitorizar de manera continua la temperatura basal de los pacientes durante toda la operación.

Manejo postoperatorio

Los objetivos en la fase postoperatoria son maximizar la recuperación del paciente y fomentar el inicio precoz de la rehabilitación. Para mejorar los resultados es necesario un enfoque multidisciplinar basado en la última evidencia científica disponible.

Uso de drenajes

Recientes estudios no recomiendan el uso rutinario de drenajes, sonda vesical ni nasogástrica tras la cirugía, ya que limitan la movilidad del paciente y su deambulación [32].

Profilaxis antibiótica postoperatoria

Es recomendable el uso de antibióticos postoperatorios pero la duración se recomienda que no exceda las 24 horas postquirúrgicas [21].

Profilaxis tromboembólica

Medidas generales

Se recomiendan en pacientes de cualquier riesgo [32]

– Evitar la deshidratación

– Deambulación precoz

– Ejercicios de movilización de la extremidad

Medidas mecánicas

– Medias de compresión: Se utilizan en el postoperatorio una vez se ha retirado el vendaje.

– Dispositivos de compresión neumática intermitente: Utilizados durante la cirugía y en algunos centros las 24 horas posteriores a la cirugía.

Medidas farmacológicas:

– El uso de heparina de bajo peso molecular debe comenzar a las 6-12 horas tras la intervención [33].

Analgesia

La cirugía de prótesis total de rodilla primaria se asocia a dolor moderado-severo durante el postoperatorio precoz. El manejo adecuado del dolor es crítico para lograr una movilización y deambulación precoz, así como la satisfacción del paciente [34].

La combinación de analgésicos como paracetamol, AINEs, COX-2, análogos gabaérgicos y bloqueos regionales ha demostrado un óptimo manejo del dolor postoperatorio [35]. Esta terapia combinada reduce la dosis individual necesaria de cada fármaco y por tanto disminuye la tasa de reacciones medicamentosas adversas.

Movilización y rehabilitación

La deambulación y movilización precoz son pieza fundamental del programa “fast-track” ya que proporcionan una gran variedad de beneficios. Previene complicaciones como el tromboembolismo pulmonar, atelectasias, infección del tracto urinario, ictus, etc. Además otros estudios demuestran una reducción en la estancia hospitalaria, morbimortalidad hospitalaria y satisfacción del paciente [36].

La literatura actual sugiere el inicio de la rehabilitación en el mismo día de la cirugía.

Resultados

En este ensayo clínico aleatorizado conducido por Bas J. et col. su objetivo es analizar los resultados tras cirugía de prótesis total de rodilla primaria utilizando el programa estándar de su hospital versus el sistema “fast-track” recientemente introducido.

Sistema estándar

– Manguito de isquemia

– Abordaje parapatelar medial

– No infiltración intraoperatoria de anestesia local

– Bomba de analgesia, drenaje y/o sondaje vesical

– Movilización a partir del primer día de la cirugías

– Analgesia intravenosa postoperatoria

– Se informa a los pacientes que la media de ingreso hospitalario es de 4 días

Sistema fast-track

– No manguito de isquemia

– Reduce el dolor, sangrado e inflamación postquirúrgica

– Activación muscular más precoz y mejor funcionalidad

– Abordaje subvastus

– Infiltración intraoperatoria de anestesia local

– No bombas de analgesia, drenaje ni sondaje vesical

– Minimiza el riesgo de infección y facilita la movilización precoz

– Movilización precoz desde el día de la cirugía

– Analgesia oral postoperatoria

– Paracetamol 1 gramo cada 6 horas

– Diclofenaco 5 miligramos cada 8 horas

– Oxicodona 5 mg si el paciente precisa

– Se informa a los pacientes que si todo va según lo previsto serán dados de alta el 2º día postoperatorio

Se observaron resultados significativamente menores en la escala EVA (Figuras 1 y 2)y mayor movilidad en los test funcionales (Figura 3)en la primera semana postoperatoria en los pacientes del grupo “fast-track”. No se observaron otras diferencias estadísticamente significativas a las 2,6,12 semanas y 1,2 y 5 años de seguimiento.

El número y gravedad de complicaciones fue similar en ambos grupos.

Los resultados de este ensayo clínico muestran que incluso con un alta hospitalaria más temprana, los pacientes en el grupo “fast-track” obtuvieron mejores resultados funcionales y menos dolor postoperatorio en los primeros 7 días tras la cirugía sin un aumento del número de complicaciones [37].

El estudio realizado por U. Berg et col. se centró en recabar información sobre la experiencia de los propios pacientes incluidos en el programa “fast-track” y demuestra que un seguimiento más estrecho tras el alta hospitalaria mejora las tasas de recuperación, satisfacción del paciente y resultados funcionales [38].

Existen múltiples trabajos de análisis de costos en relación con la implantación de programas “fast-track” en cirugía protésica. En el estudio conducido por C. Wilchesa et col. la utilización del programa fast-track representó un ahorro de 1.266 euros en la cirugía de prótesis de rodilla primaria sin aparente repercusión sobre el índice de complicaciones [39].

Otro estudio interesante fue el realizado por O. Pujol et col. en el cual se realiza la comparación de los resultados obtenidos el primer año de la implementación del programa fast-track respecto a cinco años después. No se encontraron diferencias estadísticamente significativas en cuanto a dolor postoperatorio, alta hospitalaria, resultados funcionales y complicaciones. Por lo que afirman que el protocolo tiene suficiente solidez desde su inicio y resultados similares a pesar de los años de ejecución [40].

Conclusiones

En conclusión el programa “fast-track” constituye en un sistema de cuidado multimodal y multidisciplinar enfocado en la movilidad precoz y corta estancia hospitalaria con mejor pronóstico y menos complicaciones. Mediante la combinación de medidas preoperatorias, intraoperatorias y postoperatorias el efecto sinérgico ha demostrado mejorar el resultado perioperatorio. El programa “fast-track” adaptado a un proceso tan bien establecido como es la cirugía de prótesis de rodilla primaria proporciona beneficios tanto a los pacientes con una recuperación precoz, menor estancia hospitalaria y mejor pronóstico con menor tasa de complicaciones, como al sistema sanitario al disminuir los costes aumentando la satisfacción de los pacientes [41].

Figuras

▷ Revisión bibliográfica del tratamiento rehabilitador acelerado tras prótesis total de rodilla - Ocronos - Editorial Científico-Técnica (2)

Figura 1. Resultados de la escala EVA en reposo durante la primera semana

▷ Revisión bibliográfica del tratamiento rehabilitador acelerado tras prótesis total de rodilla - Ocronos - Editorial Científico-Técnica (3)

Figura 2. Resultados de la escala EVA en carga durante la primera semana

▷ Revisión bibliográfica del tratamiento rehabilitador acelerado tras prótesis total de rodilla - Ocronos - Editorial Científico-Técnica (4)

Figura 3. Resultados del test Time Up and Go durante la primera semana

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41. Jou-Hua Wang, Chih-Wei Chang, Yi-Chen Chen, Chyun-yu Yang and Kai-Lan Hsu (February 8th 2018). Fast Track Surgery Program in Knee Replacement, Primary Total Knee Arthroplasty, Alessandro Rozim Zorzi and João Batista de Miranda, IntechOpen.

▷ Revisión bibliográfica del tratamiento rehabilitador acelerado tras prótesis total de rodilla - Ocronos - Editorial Científico-Técnica (5)

La diabetes mellitus se cobra una gran cantidad de muertes entre la población de todo el mundo, en concreto fue la responsable, en el año 2006, de una tasa de fallecimientos de 20,3/100.000 individuos, situándose en el quinto puesto mundial de causa de muerte 4 .. Este tipo de diabetes (DM tipo 2) se caracteriza por la liberación inadecuada de insulina, la resistencia que esta encuentra por parte de los tejidos cuando lleva a cabo su acción sobre ellos, la generación aumentada de glucagón, el aumento de producción de glucosa por el hígado y alteraciones que producen en el organismo los estados de hiperglucemia: incremento de sensación de sed, incremento del volumen de micción e incremento de la sensación de hambre (polidipsia, poliuria y polifagia respectivamente) 5 .. El cuidado de los pies en los individuos diabéticos es esencial para evitar estadios avanzados de la enfermedad, como son la aparición de complicaciones entre las que destacan las úlceras del pie diabético, que en un 85% derivan en la situación extrema de amputación del miembro 9 .. En lo motor se da la disfunción y atrofia del tibial anterior, la musculatura interósea, los músculos lumbricales y acortamiento de los tendones, que se objetiva por la deformidad del dedo del pie en flexión, también pueden observarse áreas sobrecargadas en las cabezas de los dedos de los pies y/o en la zona inferior de los metatarsos.. Se evidencia que más del 90% de las heridas que se dan en el pie diabético son causa de esta enfermedad neuropática, ya que el riesgo de aparición de las úlceras se incrementa considerablemente al modificarse la mecánica del miembro, aumentarse las presiones plantares, producirse la atrofia muscular y deteriorarse la integridad del pie 13 .. La enfermedad vascular periférica surge de forma bilateral, multisegmentaria y distal, es otro de los procesos que participan en el origen del pie diabético, se habla tanto de macro como de microangiopatía, esta segunda afecta a los pequeños vasos alterando el equilibrio del flujo sanguíneo, incrementa su volumen y con ello la presión intravascular, genera además una distorsión en la respuesta de los vasos sanguíneos, y termina por desarrollar la situación de isquemia tras reducirse la tensión transcutánea de oxígeno.. Enfermería juega un papel muy importante en la prevención de esta condición en el curso de la enfermedad diabética, por ello deben tenerse en cuenta una serie de aspectos a valorar y vigilar en las sucesivas consultas de seguimiento de los usuarios diabéticos de Atención Primaria.. Llevar a cabo una higiene adecuada, respecto a las uñas cortarlas de manera regular tras el baño, con la forma de los dedos para evitar bordes en pico susceptibles de clavarse en la piel, ante uñas muy gruesas valorar su cuidado por parte de un profesional, como en el caso de la hiperqueratosis.

El trastorno de ansiedad generalizada es una condición psiquiátrica grave ya que afecta a casi un 6% de la población en algún momento de su vida; si no se trata de manera apropiada tiene un curso crónico y conlleva una mayor carga de minusvalía y social.. Los pacientes con trastorno de ansiedad generalizada de los países occidentales recurren frecuentemente a los Centros de Salud lo cual tiene impacto en el sistema sanitario.. Ansiedad y preocupación excesivas que ocurren más días de los que están ausentes durante al menos 6 meses, en relación con numeroso eventos o actividades (como el trabajo o la actividad escolar) El individuo encuentra difícil controlar la preocupación La ansiedad y la preocupación se asocian con tres o más de los siguientes seis síntomas (con al menos algún síntoma presente durante mas días previo a los seis meses anteriores) Inquietud o nerviosismo Facilidad para sentirse cansado Dificultad para concentrarse o poner la mente en blanco Irritabilidad Tensión muscular Trastornos del sueño (dificultad para quedarse dormido, mantenerse dormido o inquietud, sueño no reparador). Se definen por la aparición rápida de miedo intenso (típicamente con el pico máximo en 10 minutos) con al menos cuatro de los síntomas físicos y psicológicos en los criterios diagnósticos del DSM-5.. La escucha empática y la educación son importantes en el tratamiento de los trastornos de ansiedad.. Las recomendaciones comunes de estilo de vida que pueden reducir los síntomas relacionados con la ansiedad incluyen identificar y restringir en la medida de lo posible los desencadenantes (cafeína, estimulantes, nicotina, estrés etc.. Los inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS) se consideran generalmente terapia de primera línea .Los antidepresivos tricíclicos se emplean con más especificidad en los ataques de pánico.. Debido al retraso típico en el inicio de la acción, las medicaciones no deberían considerarse inefectivas hasta que se valoran en el límite superior de la dosis y se continua durante al menos cuatro semanas.. La terapia cognitivo-conductual incluye el desarrollo de un análisis funcional, que dota de información a través de la psicoeducación, experimentación con nuevos comportamientos y emociones y un abordaje cognitivo.. Parece claro afirmar tras esta revisión bibliográfica que la clave para el abordaje de este tipo de trastornos es la combinación de las terapias farmacológicas junto con las terapias psicológicas.. Debido a la elevada prevalencia, este tipo de patologías suponen un elevado consumo del dinero público de los sistemas sanitarios y también de la economía personal debido a la necesidad de compaginar el tratamiento del sistema sanitario con visitas periódicas a especialistas privados.

Linfoma de Hodgkin con depleción linfocitaria: es más agresivo que otros subtipos y es probable que se detecte en estadios avanzados de la enfermedad.. El tratamiento del linfoma de Hodgkin depende del tipo de linfoma de Hodgkin, del estadío en que se encuentre, de la edad y otras cuestiones médicas, así como de otros factores (pérdida de peso, sudoración nocturna, fiebre) 6 .. Entre un 5-15% de los pacientes no responden al tratamiento de primera línea y un 30% de los pacientes, después de conseguir una remisión completa, recaen de la enfermedad.. El linfoma de Hodgkin es un tipo de cáncer del sistema linfático.. 2 ¿Qué es el Linfoma de Hodgkin?. Linfoma de Hodgkin.

La PCR reactiva, es un marcador de respuesta frente a la fase aguda, se considera ser un marcador más específico de artritis reumatoide, también es utilizado para determinar la afectación funcional, y predictor de daño articular (3).. Actualmente se reconoce que el desarrollo de la artritis reumatoide incluye distintas fases cuya definición, intentó homogeneizar el Grupo de Trabajo de los Factores de Riesgo de artritis reumatoide desarrollado por EULAR publicado en el año 2012 (6).. Fase E: se detecta artritis, pero no puede establecerse el diagnóstico de artritis reumatoide.. El riesgo de padecer artritis reumatoide es mayor con la presencia ACPA (Anticuerpos contra Péptidos Citrulinados), que de FR (Factor Reumatoideo) y el riesgo aumenta al transcurrir el tiempo (6).. El objetivo del tratamiento es alcanzar la remisión completa o al menos una actividad de la enfermedad significativamente menor en un lapso de aproximadamente 6 meses con el fin de prevenir el daño articular, la discapacidad y las manifestaciones sistémicas de la artritis reumatoide (7).. También conocidos como modificadores de la respuesta biológica, esta nueva clase de medicamentos antirreumáticos modificadores de la enfermedad, pueden atacar partes del sistema inmunitario que desencadenan una inflamación que causa daños en las articulaciones y los tejidos, también aumenta el riesgo de contraer infecciones (10).. En pacientes con artritis reumatoide, se consideran la derivación a un cirujano ortopédico cuando fracasan el tratamiento farmacológico y las otras terapias (rehabilitación, tratamientos locales) y afectan en gran magnitud, la calidad de vida del paciente (11).. La Artritis Reumatoide como la mayoría de enfermedades requiere una sospecha temprana en aquellos pacientes con dolores articulares sobre todo a nivel de atención primario, y a la vez la solicitud de exámenes diagnósticos y la correcta derivación al especialista, de esta manera ha mostrado una remisión de la enfermedad o reducción de complicaciones.. Annals of the Rheumatic Diseases [Internet] 2020 [Consultado el 11 de May 2021] Pag.. [Consultado el 11 de May 2021] Pag.5-38.. Disponible en: https://www.ncbi.nlm.nih.. [Internet] 2020 [Consultado 15 de mayo 2021] Vol.22 (3):E856 Disponible en: http://scielo.sld.cu/ pdf/rcur/v22n3/1 817-59 96-rcur-22-03 -e856.pdf.. Guía de Práctica Clínica para el Manejo de Pacientes con Artritis Reumatoide.

Dado la gran prevalencia de la. enfermedad degenera• va de rodilla en la cual se opta por la artroplas• a total de rodilla, el siguiente caso nos ha. pare-cido de elevado interés.. La e!. vo protésico de estabilización. antero-posterior, y esto sólo es posible si coexiste. una alteración de la estabilidad de la rodilla por. laxitud ligamentosa 6 o desequilibrio del aparato. extensor 7 o ambos 8 .. alcanzado en el postoperatorio inmediato mayor. es la probabilidad de luxación 9 Los errores. técni-cos durante la implantación de la prótesis 1,7,8 ge-neralmente son la causa de estas alteraciones en. la estabilidad de la misma y en raras ocasiones. existe un antecedente traumá!. En la luxación de rodilla el desplazamiento. de la !. Naturalmente, el tratamiento conservador. no soluciona la laxitud ni los errores técnicos o de. diseño protésico preexistentes, pero puede. con-seguir la cicatrización, sin elongación, de las. es-tructuras lesionadas que se producen en el. mo-mento de la luxación.. on of the posterior stabilized total knee arthroplasty: A report of two cases.

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Author: Madonna Wisozk

Last Updated: 08/07/2022

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